Les trajets de soins (TDS)
Un trajet de soins est un contrat écrit entre le patient, le médecin généraliste et le médecin spécialiste.
Ce contrat organise le suivi et la coordination des soins chez les patients atteints d’une pathologie chronique qui nécessite des soins complexes.
Actuellement, il s’adresse aux patients diabétiques de type 2 et insuffisants rénaux chroniques, sur base de certains critères d’inclusions.
Les maladies chroniques deviennent une cause majeure de morbidité et mortalité à travers le monde. Améliorer leur prise en charge représente donc un challenge pour les années à venir.
En effet, les maladies chroniques impliquent un type de prise en charge particulier, et notamment :
des interventions multifactorielles,
une communication entre les différents soignants gravitant autour du patient,
une implication beaucoup plus effective du patient , ce que les anglosaxons appellent “empowerment” :
« Empowerment » :
déf : personne qui, dans le but de maintenir, voire d’améliorer sa qualité de vie telle qu’elle la conçoit pour elle-même
Est consciente des répercussions de sa maladie
Est consciente d’avoir une capacité de gérer sa maladie et son traitement
Est ouverte à des changements d’habitude de vie, de changements dans la gestion de son traitement
Cet “empowerment” sera favorisé par une éducation thérapeutique correctement menée permettant au patient de mieux comprendre sa maladie et les implications de ses décisions quotidiennes sur sa propre santé.
L’activité physique est reconnue pour faire partie intégrante du traitement de la personne diabétique.
Elle permet de :
- améliorer l’équilibre de votre diabète (diminution de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée)
- améliorer la sensibilité à l’insuline et le profil métabolique en dehors de toute perte de poids
- diminuer les graisses abdominales…
Les recommandations de l’OMS sont de 20 min /jour pour une activité d’endurance modérée (vélo, marche rapide, jardinage…).
Se remettre à bouger, en douceur, de manière adaptée à ses capacités est certainement un conseil qui est souvent donné…
Oui, mais où ?… Comment ?… et avec qui ?
En partenariat avec l’asbl Gymsana le Réseau Local Multidisciplinaire du Brabant wallon propose des ateliers d’Activité Ahysique Adaptée(APA), c-à-d tenant compte des particularités du patient diabétique et de son traitement.
- Cycles de 15 séances minimum (1h ou 1h30), à raison d’une séance par semaine.
- Encadrement personnalisé par un professionnel en activité physique adaptée.
- Conseils professionnels élaborés par des infirmières éducatrices au diabète.
- Programme incluant des exercices d’endurance, de souplesse, d’équilibre, de musculation adaptés au niveau de chacun.
- Fréquence cardiaque cible adaptée à chaque patient.
- Groupes de maximum 8 personnes
- Conjoints bienvenus.
Le lundi, de 15h à 16h, salle “Nos Tayons” à Nivelles (rue Ste Barbe, 9)
Le mercredi après-midi, à Chaumont-Gistoux .
CRITÈRES D’INCLUSION
– 1 ou 2 injections / jour d’insuline ou d’incrétinomimétiques injectables (Byetta, Victoza)
OU
– contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal et un traitement à l’insuline est envisagé. Ce critère est laissé à l’interprétation du médecin.
Conditions complémentaires:
– avoir un DMG chez le Médecin généraliste qui signe le contrat TDS (au plus tard durant l’année qui suit le début du contrat TDS)
– consulter au moins 1x par an son spécialiste et 2x par an son médecin généraliste. Une fois le TDS accepté, une visite à domicile est également acceptée (les frais de déplacement n’étant pas remboursés)
– avoir une IR définie par un GFR calculé < 45 ml/min/1,73m² (suivant la formule simpifiée MDRD confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois)
Lien vers calculateur de GFR
ET/OU
– une protéinurie > 1g par jour (confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois)
– être âgé de plus de 18 ans
– ne pas être en dialyse et ne pas avoir subi de transplantation (si la dialyse survient alors que le patient est déjà en TDS, il ne perd pas les avantages du contrat)
– avoir un DMG chez le Médecin généraliste qui signe le contrat TDS (au plus tard durant l’année qui suit le début du contrat TDS)
– consulter au moins 1x par an son spécialiste et 2x par an son médecin généraliste. Une fois le TDS accepté, une visite à domicile est également acceptée (les frais de déplacement n’étant pas remboursés)
Pour le patient :
- aide d’une équipe multidisciplinaire pour mieux comprendre sa maladie et être soutenu pour atteindre les objectifs individuels négociés avec son médecin,
- remboursement complet (sur base des honoraires INAMI) des consultations chez son médecin généraliste et chez le spécialiste de sa maladie,
- accès facilité à l’éducation thérapeutique, la diététique, la podologie ou à certains médicaments,
- remboursement du matériel d’auto-contrôle spécifique à sa maladie.
Pour les médecins généraliste et spécialiste.
- collaboration accrue entre médecin généraliste et spécialiste
- pour chaque patient qui conclut avec lui un trajet de soins, le médecin généraliste et le médecin spécialiste reçoivent tous 2 un forfait annuel (environ 80€).
- support d’une équipe multidisciplinaire spécialisée, en première ligne (voirrépertoire des ressources locales)